Коклюш в Японии

[shvarz]

Среди (многочисленных) аргументов антипрививочников встречаются два, которые довольно трудно опровергнуть:

1. Снижение количества болезней коррелирует не только с введением прививок, но и с общим улучшением уровня жизни. Вполне возможно, что именно уровень жизни и общее развитиие медицины ответственны за снижение болезней.


2. Прививки может быть и нужны были раньше, когда болезней было много, но сейчас в развитых странах инфекционные болезни большая редкость, а потому прививки сейчас не нужны.

Однако в истории существуют "эксперименты" в которых страны практически полностью отказывались от прививок. Одним из таких примеров, причем очень ярким примером, как мне подсказал humpty_dumpty из сообщества bez_privivok, является отказ от прививания против коклюша в Японии в конце 70-х годов.
Что же там случилось?

Вакцинировать против коклюша (aka whooping cough, aka pertussis) в Японии стали в 1947 году. Вакцинировали убитой бактерией. Прививка была тяжелой и часто вызывала осложнения, поэтому родители вакцинировали своих детей неохотно. Тем не менее, количество случаев коклюша (и смертей от него) стабильно падало от года к году.
1974 год - от прививки умерла девочка (первый случай с начала вакцинации). Поднялся большой шум и родители стали отказываться вакцинировать своих детей.
1975 год - вторая девочка умирает от прививки. Правительство на 3 месяца полностью прекращает вакцинацию против коклюша. Потом решает, что вакцинировать нужно продолжать, но первую дозу будут давать не в 3 месяца, а в 2 года. Родители, однако, отказываются вакцинировать детей и в таком возрасте. Лишь один из десяти детей получает вакцину в 1976 году. Такая ситуация (с некоторым улучшением) продолжается вплоть до 1981 года.
1981 год - в Японии разрабатывают новую вакцину, в которой из убитых бактерий очищаются два ключевых белка, вакцинация которыми дает иммунитет. Почти сразу охват вакциной увеличивается. Детей до 5 лет начинают массово вакцинировать.
1982 год - больше 80% детей получают вакцину. Правда, вакцинировать продолжают в 2 года, а не в три месяца.
1988 год - Япония возвращается к вакцинации детей против коклюша в возрасте трех месяцев.

А теперь давайте посмотрим, как эти события отразились на количестве случаев коклюша.


(c) S. Plotkin. "Vaccines" (на основе данных указанных в этой статье)
Сплошная линия указывает количество зарегистрированных случаев коклюша. Пунктирная - количество смертей от коклюша. Обратите внимание на то, что шкала по вертикали - логарифмическая.

1947-1974 годы - количество случаев коклюша и смертей от него падает на 2-3 порядка величины (в 100-1000 раз).
1975 год - именно в тот год, когда родители перестали вакцинировать детей от коклюша, мы видим начало вспышки в количестве случаев коклюша и в количестве смертей. Рост, заметьте, на порядки - в 10-100 раз за пару лет.
1980 год - количество случаев и смертей достигает максимума
1981 год - одновременно с появлением новой вакцины и распространением вакцинации эпидемия идет на убыль
1982-1987 годы - эпидемия постепенно угасает

Эта картинка, к сожалению, заканчивается на 1990 году, и я не нашел в сети картинки, показывающей общее количество случаев в дальнейшем. Но я нашел вот такую картинку, показывающую количество случаев коклюша на одного доктора.

(с)

В упомянутой уже выше статье я также нашел такую вот картинку, показывающую, что эпидемия коклюша в Японии в 1975-1980 годах была именно эпидемией среди детей, а не среди взрослых, которые со временем после прививки теряют иммунитет.


Ну и напоследок, пожалуй, стоит упомянуть о том, что в Калифорнии сейчас - самая большая эпидемия коклюша за последние 50 лет. Уже умерло 6 детей, все - в возрасте до трех месяцев.


P.S: Помимо изменений в уровне вакцинации в одной и той же стране, существуют также примеры сравнения соседних стран с одинаковым уровнем жизни, но разным уровнем вакцинации. Вот отличный обзор на эту тему (pdf), тем более подходящий к этому посту, что обозревает именно вакцинацию против коклюша.

Update: http://community.livejournal.com/bez_privivok/480603.html (ответ антипрививочников и дальнейшие обсуждения)

Comments

[shvarz.livejournal.com]

1. Спасибо за то, что указали на несовпадение в датах. Оказывается, в 1948 году рутинная вакцинация была введена лишь на бумаге, а на деле рутинными иммунизации стали лишь в 1950. Это даже показано на приведенном мной графике из Плоткина, но я этого не заметил. Этот факт, однако, не является ответом на ваш вопрос. Настоящим ответом является то, что преимущества вакцинация проявляются не столько в самом факте устойчивости к болезни, сколько в "стадном иммунитете", который снижает циркуляцию патогена в популяции хозяина. Соответственно и эффект от вакцинации должен проявляться постепенно, с аккумуляцией вакцинированной популяции. То же самое относится и к периоду 1975-1980 года. Хотя вакцинация резко упала в районе 1975 года, количество вакцинированных в популяции изменилось не так резко. На самом деле, насколько можно судить из раскопанных данных по покрытию вакцинацией, количество невакцинированных постепенно росло и до 1975 года. Почему взлет случился именно в 1975 году трудно сказать - может просто совпадение, а может был преодолен некий критический порог при котором бактерия снова смогла активно распространяться.
2. Если болезнь протекает со стертыми симптомами или даже бессимптомно, то мы фактически добились того, чего хотели - снижения morbidity and mortality, разве нет?
3. Это сложно лишь при редкости таких случаев. Если вероятность превышает, скажем, десяток на миллион доз, то это вполне выявляемо эпидемиологией. Так что смертность от коклюшной вакцины если и занижена (согласен, что скорее всего так оно и есть), то не сильно. За период с 1950-1975 мы имеем 2 смерти. Если хотите, умножьте на сто (это достаточно сильно заниженная цифра?) и размажьте по этим 25 годам - получите 8 в год, все равно существенно ниже, чем смертность от коклюша за эти годы.

[artemis-r.livejournal.com]

1. С точки зрения "стадного иммунитета" ситуация 50х годов должна быть более благоприятной, поскольку при таком уровне заболенваемости начиная лет эдак с 5-10 большинство становятся иммунными естественным способом. В то время как вакцинный иммунитет действует от 5 до 10 лет.
2. Совершенно не факт. Инфекция со стертыми симптомами может дать смертельно опасные осложнения. Например, у ребенка покраснение в горле и общая вялость. Через некоторое время обнаруживают миокардит. Ребенка не спасают. А все потому, что лечили ОРВИ, а была на самом деле дифтерия. Лечили бы дифтерию - ребенок был бы жив.
3. Десяток на миллион доз - давайте посчитаем. В Японии около 130 миллионов человек, из них примерно 10% - дети до 10 лет. Вакцинация от коклюша проводится пятикратно за эти 10 лет - т.е. считаем, что 1 ребенок до 10 лет делает вакцину в среднем 1 раз в 2 года. Соответственно, в год вакцинируется около 6 млн детей. При смертности 10 на миллион доз умирать будет 60 человек. Это уже полностью перекрывает полезный эффект вакцинации.
Далее. То, что эффект смертности будет выявлен эпидемиологически - это очень оптимистичное предположение. Пример тому - 4 смерти из шведского исследования. Никто и никогда не связал бы их с коклюшем, поскольку дети умирали от других инфекций. То, что к смерти привело поствакцинальное снижение иммунитета, недоказуемо.

[shvarz.livejournal.com]

1. Неверно. Во-первых, иммунитет от коклюша (даже после болезни) не пожизненный и детям передается очень плохо. Во-вторых, иммунитет после прививки длится минимум 5-10 лет, а не всего. После этого ослабевает, но не исчезает. В-третьих, прививки защищают наиболее уязвимую часть популяции, которая переносит коклюш наиболее тяжело. И самое главное - вакцинация прибавляет распространенность иммунитета "поверх" существующего стадного иммунитета, который существует в любой системе патоген-хозяин.
2. Давайте придерживаться одной болезни, а то эти растекающиеся дискуссии обычно трудно удержать в рамках начальной темы. Вы сами сказали, что болезнь проходит незамеченной и поэтому меньше диагностируется. Если ребенок таки в конце концов умирает от болезни, то меньше диагностироваться она от этого не будет.
3. При смертности 10 на миллион доз умирать будет 60 человек. Это уже полностью перекрывает полезный эффект вакцинации.Именно так. Поэтому я и говорю, что такие цифры были бы заметны при эпидемиологическом наблюдении. 60 дополнительный смертей в год, случающихся в непосредственной близости от вакцинации выплывут элементарно.

[artemis-r.livejournal.com]

1. Иммунитет после прививки атеннуированным штаммом вряд ли может быть сильнее, чем иммунитет после заблевания. Дети через 4-5 лет после начала вакцинации все привиты. Я думаю, что даже раньше, поскольку не факт, что первые вакцины делали только грудным детям. Кроме того, даже на вашем графике резкое снижение наблюдается с 1947 года, но видно, что это кусочек нисходящего графика, и падение началось еще раньше. И я даже могу вам предположительно назвать год начала нисходящего тренда и с очень большой вероятностью угадаю. Это 1945 год. Ни о чем не говорит?
2. Я привела вам пример с дифтерией как наиболее показательный. Для умершего ребенка в общем-то пофиг, что запишут - умер ли он от обструктивного бронхита или коклюша. Анализы начали делать только недавно и далеко не во всех случаях. Если выраженной симптоматики коклюша нет, смерть запросто могут списать на другую болезнь. Более того - вы еще в сообществе "без прививок" подтвердили эту версию, когда сообщили, что по тем же японским данным 99% заболевших непривиты. На моей памяти коклюшем болели в основном привитые - хотя бы по той простой причине, что их больше, и никто никогда не утверждал, что вакцина защищает на 100% или близко к тому.Такие цифры подтверждают, что диагноз "коклюш" попросту не ставился привитым.
3. Каким образом? Они же умерли не сразу после вакцинации. И не от коклюша. А от гусиной хрени, заячьей лихорадки, собачей мути и т.д. Сответственно, если эти смерти будут замечены, то они будут приписаны страшным эпидемиям этих заболеваний. И от этих заболеваний будут изобретать вакцины.

[shvarz.livejournal.com]

1. Это даже не аттенуированный штамм, а убитая бактерия, но суть не в этом. При естественной инфекции болеют не все, вакцинация в дополнение к болеющим дает иммунитет и тем, кто не болел. Вы пытаетесь оспорить саму концепцию "стадного иммунитета"? Насчет снижения с 1945 года - статистики по Японии до 1947 года я не нашел. Найдете - тащите сюда, с удовольствием посмотрю на нее. Насколько мне известно ее никто не собирал.
2. Это интересный аргумент (про 99% заболевших непривитых). К сожалению, собственно статьи я не видел (ее нет в сети), а цитировал (вернее просто упоминал) по упоминаниям этой цифры в других статьях. Не зная как именно проводилось исследование (и что именно считалось), трудно что-либо сказать о ней. Может коклюш не ставился привитым, а может действительно все серьезные случаи были в непривитых. От вашего опыта ситуация отличалась тем, что непривитых там было существенно больше.
3. Ну, это мы опять ударяемся в теорию "а докажите, что прививка не ослабляет иммунитет через 50 лет". Это довольно скучно и уже обсуждалось не раз (могу поискать ссылки). Докажите мне, что свежий воздух и морковка в детстве не ослабляют иммунитет через 50 лет :)

[artemis-r.livejournal.com]

1. При естественной инфекции, конечо, болеют не все. Но при таком уровне эпидемий, как в послевоенные гшода, контактируют с инфекцией практически все. В этом случае наблюдается эффект так называемой "пассивной иммунизации" - когда человек контактирует с возбудителем, не заболевает, но вырабатывает иммунитет.
1а. Кстати, никто не проводил исследований по носительству среди вакцинированных? Это было бы любопытно. Сторонники теории "стадного иммунитета" исходят из того, что вакцинированный с большой вероятностью не станет переносчиком инфекционного агента. Так ли это?
2. У меня достаточно непривитых знакомых - я бы не сказала, что коклюш среди них наблюдался сильно чаще. Т.е. возможно на больших выборках эта разница заметна. Но чтобы сказать, что соотношения 99% к 1 не может быть - этого вполне достаточно.
3. Ну почему же? Было конкретное исследование, которое показало разницу 4 к 1. Посмотрела - 380 вакцинированных. И 4 смерти, все так или иначе - от бактериальных инфекций.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3050858
В одном случае осложнено героиновой интоксикацией, но вы же понимаете, что и в контрольной группе контингент аналогичный - нормальные люди не станут делать из детей подопытных кроликов.
Специфическая среда обитания + ослабленный вакцинами иммунитет для этих детей оказались смертельными. Возможно, у более благополучных детей такой эффект менее выражен.

[shvarz.livejournal.com]

1. Это все домыслы, домыслов самых разных я могу вам напридумывать вагон и тележку.
1а. Что вы имеете в виду под "носительством"? Хроническую инфекцию? Какими болезнями? То, что вакцинированные заразны в течение более короткого времени было показано неоднократно и для самых разных болезней.
2. Еще раз - мы не знаем, что именно имелось в виду под 99% и ваши непривитые знакомые живут в популяции преимущественно привитых людей (а там это было не так).
3. Так вы о чем говорите? О редких осложнениях или об отсроченном эффекте? Две разные вещи соверешенно.

[artemis-r.livejournal.com]

1. Что домыслы? Пассивная иммунизация? Насколько мне известно, это не домыслы, а научный факт. В не меньшей степени,Ю чем "эффект аккумулируемой вакцинной популяции":-)
1а. Вакцинированные убитой вакциной после вакцинации не заразны. Я о другом. Если я контактирую с инфекционным агентом, я могу заболеть. А могу не заболеть, но стать носителем инфекции. Вроде, не отрицается, что вакцинированый от коклюша, столкнувшись с возбудителем может тоже заболеть коклюшем. Но тогда он может стать и здоровым носителем. Теория стадного иммунитета предполагает, что вакцинация заметно снижает вероятность такого носительства. Так ли это? Есть ли подтвержденные данные в пользу этого?
2. Тем не менее, цифра заставляет критически отнестись к полученным данным.
3. Я о смертности, вызванной вакцинацией, прямо или косвенно. Это и редкие осложнения, и отсроченные эффекты.

[shvarz.livejournal.com]

1. Про "контактируют все". Пассивная иммунизация (в том смысле, в котором вы ее употребляете) вовсе не является научным фактом.
1а. Давайте использовать термин "заразиться" вместо "заболеть". И вакцинированные и невакцинированные могут заразиться. Вакцинированные с меньшей вероятностью. У заразившихся вакцинированных период "заразности" короче. Подтверждения этому есть.
3. Это принципиально разные вещи, поэтому и обсуждать их надо отдельно.

[artemis-r.livejournal.com]

1. В этом случае аккумулирование вакцинированной популяции - тоже домыслы, поскольку срок действия вакцины ограничен:-)
1а. Заразиться и заболеть - разные вещи. Я могу заразиться ( т.е. словить бациллу или вирус и стать носителем), но не заболеть при этом ( т.е. симптомы заболевания никак не будут проявляться). Вот мне и интересно, в какой степени вакцинация может сократить такое бессимптомное носительство.
3. Тем не менее, на графике не учтено ни то, ни другое:-)

[shvarz.livejournal.com]

2. Если вакцина дает стерилизующий иммунитет, то она предотвращает заражение в принципе. Если нет, то она превращает большую долю симптомных заражений в бессимптомные или с меньшими симптомами. То, что бессимптомные инфекции (для патогенов, которым характерны симптомные инфекции) менее заразны достаточно хорошо изучено.

[artemis-r.livejournal.com]

То, что бессимптомные инфекции (для патогенов, которым характерны симптомные инфекции) менее заразны достаточно хорошо изучено.
**********
Нюанс. С симптомными инфекциями мы болеем и сидим дома. С бессимптомными - ходим на работу (дети - в школу и сад соответственно).

[shvarz.livejournal.com]

Нюанс: Подавляющее большинство симптомов вызывается не самими патогенами, а реакцией иммунной системы на инфекцию. Поэтому симптомная стадия симптомных инфекций для большинства инфекций является незаразной стадией.